Badanie histopatologiczne jest jednym z podstawowych elementów większości wycen procedur zabiegowych JGP. Należy pamiętać, że wycena zabiegowej procedury JGP obejmuje zarówno zabieg operacyjny, ale także koszt badania histopatologicznego oraz koszty pobytu pacjenta na oddziale szpitalnym. Stały postęp technologiczny oraz coraz bardziej celowane terapie nacelowane na pacjenta wymagają coraz bardziej szczegółowych i kosztochłonnych badań diagnostycznych. Fakt ten był niejednokrotnie podnoszony przez placówki medyczne zajmujące się diagnostyką i leczeniem pacjentów onkologicznych.

W 2023 roku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał Zarządzenie NR 90/2023/DSOZ dnia 15 czerwca 2023 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, które umożliwiło rozliczenie dodatkowych kosztów wynikających z wykonania badania histopatologicznego. Jednak, nie każda placówka medyczna może te procedury rozliczyć, aby to nastąpiło należy spełnić dodatkowe wymogi. Zgodnie z zapisami §18 zarządzenia:

 Do rozliczania dodatkowych kosztów diagnostyki patomorfologicznej, finansowanych w ramach dedykowanych produktów 5.53.01.0001653 - 5.53.01.0001656 z katalogu produktów do sumowania, określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia, udzielanych na podstawie karty DiLO, w zakresie, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach, uprawnieni są świadczeniodawcy posiadający certyfikat akredytacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2135) albo w art. 21 ustawy z dnia 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz.U. poz. 1692), w zakresie działalności jednostki diagnostyki patomorfologicznej, będącej jednostką organizacyjną świadczeniodawcy. Szczegółowy wykaz badań patomorfologicznych w chorobach nowotworowych określa załącznik nr 7a do zarządzenia.

 Do rozliczania świadczeń, o których mowa powyżej, dopuszcza się świadczeniodawców którzy uzyskali ocenę niezbędną do uznania spełnienia standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania jednostek diagnostyki patomorfologicznej zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2021 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania jednostek diagnostyki patomorfologicznej (Dz. Urz. Min. Zdrow. poz. 75) na poziomie minimum 75% możliwej do uzyskania liczby punktów w projekcie PO WER pn. "Wsparcie procesu poprawy jakości w patomorfologii poprzez wdrożenie standardów akredytacyjnych oraz wzmocnienie kompetencji kadry zarządzającej podmiotami leczniczymi", przez okres trzech lat od daty wydania przez Ministra Zdrowia Certyfikatu uczestnictwa w tym projekcie.

Podstawą finansowania dodatkowych kosztów diagnostyki patomorfologicznej, o których mowa powyżej, jest przekazanie przez świadczeniodawcę do właściwego oddziału Funduszu certyfikatów, o których mowa powyżej. Produkty rozliczeniowe dedykowane do finansowania kosztów, o których mowa w zdaniu pierwszym, udostępniane są świadczeniodawcy od miesiąca następującego po miesiącu, w którym świadczeniodawca przekazał certyfikat.”

W momencie, kiedy spełnimy powyższe warunki oraz przedstawimy do NFZ odpowiednie dokumenty, placówka będzie mogła rozliczyć świadczenia z katalogu 1c „Katalog produktów do sumowania”, w ramach których finansowane są dodatkowe koszty diagnostyki patomorfologicznej, tj.:

• 53.01.0001653 - Dodatkowy koszt diagnostyki patomorfologicznej - materiał onkologiczny mały – 161 punktów,
• 53.01.0001654 - Dodatkowy koszt diagnostyki patomorfologicznej - materiał onkologiczny duży – 918 punktów,
• 53.01.0001655 - Dodatkowy koszt diagnostyki patomorfologicznej - materiał onkologiczny specjalny – 776 punktów,
• 53.01.0001656 - Dodatkowy koszt diagnostyki patomorfologicznej - materiał śródoperacyjny – 402 punkty.

Każdy świadczeniodawca w załączniku 1c może zweryfikować w ramach jakich zakresów może rozliczyć powyższe świadczenia. Aktualnie dodatkowy koszt badania patomorfologicznego można rozliczyć w zakresach:

• alergologia/ alegologia dla dzieci/ alergologia specjalistyczna/ alegologia dla dzieci specjalistyczna
• anestezjologia i intensywna terapia / AiIT dla dzieci
• anestezjologia i intensywna terapia - drugi p. ref/ AiIT-drugi p. ref. dla dzieci
• angiologia / angiologia specjalistyczna
• audiologia i foniatria / audiologia i foniatria dla dzieci / audiologia i foniatria dla dzieci specjalistyczna
• chirurgia dziecięca
• chirurgia klatki piersiowej / chirurgia klatki piersiowej dla dzieci/ chirurgia klatki piersiowej specjalistyczna
• chirurgia naczyniowa / chirurgia naczyniowa - drugi poziom referencyjny / chirurgia naczyniowa specjalistyczna / chirurgia naczyniowa - drugi poziom referencyjny specjalistyczna
• chirurgia ogólna
• chirurgia onkologiczna / chirurgia onkologiczna specjalistyczna / chirurgia onkologiczna dla dzieci
• chirurgia plastyczna / chirurgia plastyczna specjalistyczna / chirurgia plastyczna dla dzieci
• chirurgia szczękowo-twarzowa / chirurgia szczękowo-twarzowa specjalistyczna /
• chirurgia szczękowo-twarzowa dla dzieci
• choroby płuc / choroby płuc dla dzieci / choroby płuc  specjalistyczna/   choroby płuc dla dzieci specjalistyczna
• choroby wewnętrzne
• choroby zakaźne / choroby zakaźne dla dzieci
• dermatologia i wenerologia / dermatologia i wenerologia dla dzieci/
• dermatologia i wenerologia specjalistyczna/ dermatologia i wenerologia dla dzieci specjalistyczna
• diabetologia / diabetologia dla dzieci/ diabetologia specjalistyczna / diabetologia dla dzieci specjalistyczna
• endokrynologia / endokrynologia specjalistyczna / endokrynologia dla dzieci
• gastroenterologia / gastroenterologia specjalistyczna / gastroenterologia dla dzieci
• geriatria
• ginekologia onkologiczna
• hematologia
• immunologia kliniczna / immunologia kliniczna dla dzieci / immunologia kliniczna dla dzieci specjalistyczna
• kardiochirurgia / kardiochirurgia dla dzieci
• kardiologia / kardiologia dla dzieci / kardiologia specjalistyczna/ kardiologia dla dzieci specjalistyczna
• nefrologia / nefrologia specjalistyczna / nefrologia dla dzieci
• neonatologia / neonatologia - drugi p.ref. / neonatologia - trzeci p. ref.
• Neurochirurgia / neurochirurgia dla dzieci
• neurologia / neurologia specjalistyczna / neurologia dla dzieci/ neurologia dla dzieci specjalistyczna
• okulistyka / okulistyka dla dzieci
• onkologia i hematologia dziecięca
• onkologia kliniczna/ onkologia kliniczna specjalistyczna
• ortopedia i traumat narz ruchu / ortopedia i traumat narz ruchu dla dzieci
• otorynolaryngologia / otorynolaryngologia dla dzieci
• pediatria
• położnictwo i ginekologia / poł. i gin. - drugi p. ref. / poł. i gin. - trzeci p. ref.
• radioterapia/ med. Nuklearna
• reumatologia / reumatologia dla dzieci/ reumatologia specjalistyczna/ reumatologia dla dzieci specjalistyczna
• toksykologia kliniczna/ toksykologia kliniczna dla dzieci
• transplantologia kliniczna/ transplantologia kliniczna dla dzieci
• urologia/ urologia specjalistyczna / urologia dla dzieci.

Dodatkowo należy ściśle przestrzegać zasad, które zostały określone w uwagach przypisanych dla powyższych świadczeń, tj.:

• obejmuje zakres badań określonych w załączniku nr 7a do zarządzenia;
• produkt dedykowany dla świadczeniodawców, spełniających warunek określony w §19 ust. 10 -12 zarządzenia (aby można było rozliczyć procedury trzeba spełnić dodatkowe wymogi);
• do sumowania ze świadczeniami udzielanymi na podstawie karty DiLO (dodatkowy koszt diagnostyki patomorfologicznej można dosumować tylko do hospitalizacji rozliczonych w ramach pakietu onkologicznego);
• produkt do rozliczenia w dacie hospitalizacji podczas której pobrano materiał do badania, nie wcześniej niż po otrzymaniu jego wyniku (aby można było rozliczyć koszt badania patomorfologicznego nie wystarczy sam zabieg operacyjny lub zlecenie wykonania badania);
• nie można łączyć ze sobą z produktów o kodach: 5.53.01.0001653, 5.53.01.0001654, 53.01.0001655 (jeżeli w trakcie hospitalizacji zostanie wykonane więcej, niż jedno badanie histopatologiczne rozliczamy jedno, najdroższe świadczenie);
• zgodnie z zasadami określonymi w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2021 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania jednostek diagnostyki patomorfologicznej (badanie musi zostać wykonane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia).

zalacznik_nr_7a.pdf

W praktyce osoby kodujące, aby prawidłowo prowadzić i rozliczyć odpowiednie świadczenie powinny uzyskać taką informację z zakładu patomorfologii. W tym przypadku celowe jest zmodyfikowanie w systemie HIS danej placówki medycznej danych wprowadzanych przy wyniku histopatologicznym (np. poprzez dodanie pola w którym wprowadzona zostałaby procedura dodatkowego kosztu patomorfologicznego). Na podstawie tak uzyskanej informacji oraz możliwości rozliczania pobytu szpitalnego w ramach Pakietu Onkologicznego podnosimy wartość rozliczenia poprzez dosumowanie procedury patomorfologicznej.

W zakresie rozliczenia hospitalizacji w ramach Pakietu Onkologicznego należy pamiętać o możliwości przekodowania rozliczenia pobytu szpitalnego po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego. Uzupełnienie rozpoznania onkologicznego oraz prawidłowo prowadzona karta DiLO na etapie Zabiegu Diagnostyczno-Leczniczego pozwoli nie tylko rozliczyć hospitalizację w Pakiecie Onkologicznym, ale też rozliczyć dodatkowy koszt badania patomorfologicznego.

Powyższe wynika z zapisów paragrafu 19 Zarządzenia Prezesa, gdzie określono, iż:

Świadczeniodawca realizujący świadczenia na podstawie karty DiLO, w przypadkach klinicznych, w których potwierdzenie nowotworu złośliwego następuje w wyniku zabiegu diagnostyczno leczniczego, a pacjent do czasu otrzymania wyniku badania histopatologicznego zostaje wypisany ze szpitala z rozpoznaniem podejrzenia nowotworu, w celu rozliczenia tych świadczeń w ramach skojarzonego zakresu świadczeń, określonego w załączniku nr 3b do zarządzenia, obowiązany jest, po ustaleniu rozpoznania onkologicznego po wypisie pacjenta, dokonać korekty danych sprawozdanych w raporcie statystycznym przez wskazanie rozpoznania onkologicznego oraz numeru karty.

PODSUMOWANIE

W celu rozliczenia dodatkowego kosztu badania patomorfologicznego w ramach leczenia szpitalnego należy:

• posiadać własną pracownię patomorfologiczną (nie może to byc pracownia / zakład podwykonawcy);
• pracownia musi uzyskać centryfikat akredytacyjny MZ w zakresie działalności jednostki diagnostyki patomorfologicznej;
• wynik oceny musi wynieść minimum 75% możliwej do uzyskania liczby punktów;
• przedstawić w OW NFZ odpowiedni dokument potwierdzający uzyskanie uprawnień (certyfikat);
• badanie histopatologiczne powinno zostać wykonane w odpowiednim standardzie jakościowym;
• rozliczyć pobyt szpitalny w zakresie Pakietu Onkologicznego.

W przypadku nie spełnienia któregokolwiek z powyższych wymagań, pomimo wykonania podobnych procedur i poniesieniu kosztów, do rozliczneia zostanie wskazana tylko grupa JGP, adekwatna do pobytu pacjenta w szpitalu.

Źródła:

• ZARZĄDZENIE NR 37/2024/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 29 marca 2024 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
• ZARZĄDZENIE NR 132/2024/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 31 grudnia 2024 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna
• ZARZĄDZENIE NR 3/2022/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 3 stycznia 2022 r. w sprawie warunków umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych (z późniejszymi zmianami)